姓名

性别

民族

照

片

（近期1寸免冠）

出生日期

身高

体重

身份证号

科类

□文科

□理科

高考报名号

高考报名省(市、区)

毕业中学名称

电话

（区号：   ）

中学通信地址

邮政编码

家庭通信地址

邮政编码

本人联系电话

（区号：    ）

本人手机

教练员姓名

联系电话及手机

运动证书项目

运动证书等级

比赛最好成绩或名次

其他体育项目

运动证书等级

比赛最好成绩或名次

近三年

参加省级（含）以上比赛

名称、地点及

最好成绩

年份

比赛名称

地点

比赛最好成绩

（须提交比赛秩序册及成绩册复印件）

高级中等教育经历

何年何月-何年何日

在何学校或单位

任何职

证明人

中学

意见

请中学对以上信息进行审核，并签署审核意见、加盖公章。

审核意见：

负责人签字：                公章：              2011年   月   日